Náležitosti k souhlasu:
•	o trvalé odnětí pozemků určených k plnění funkcí lesa (lesních pozemků)٭
•	o dočasné odnětí pozemků určených k plnění funkcí lesa (lesních pozemků)٭
•	o trvalé omezení pozemků určených k plnění funkcí lesa (lesních pozemků)٭
•	o dočasné omezení pozemků určených k plnění funkcí lesa (lesních pozemků)٭
podle § 13 odst. 1 zákona č. 289/1995 Sb., o lesích a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „lesní zákon"). 
Ve smyslu § 15 odst. 1 lesního zákona se odnětím pozemků určených k plnění funkcí lesa rozumí jejich uvolnění pro jiné využití. Omezením využívání pozemků určených pro plnění funkcí lesa se rozumí stav, kdy na dotčených pozemcích nemohou být některé funkce lesa plněny v obvyklém rozsahu. Odnětí nebo omezení může být trvalé nebo dočasné. Trvalým se rozumí trvalá změna využití pozemků, dočasným se pozemek uvolňuje pro jiné účely na dobu uvedenou v souhlasu.
Žadatel:
Jméno a příjmení / název firmy: 									
Datum narození /IČ:											
Adresa (sídlo firmy): 											
													
Telefon (nepovinný údaj): 										
E – mail (nepovinný údaj): 										
Vyjádření  vlastníka / nájemce*  pozemku pokud není totožný s žadatelem:           
                                                                                                         souhlasím   -    nesouhlasím* 
Jméno a příjmení / název firmy: 									
Datum narození /IČ:											
Adresa (sídlo firmy): 											
													
Podpis: 							 Datum: 				

Identifikace dotčených pozemků určených k plnění funkcí lesa (lesních) dle katastru nemovitostí:

Obec	Katastrální 
území	
Vlastník pozemku
	Číslo parcely	Výměra parcely (m²)	Výměra odnětí 
(m²)	Výměra omezení (m²)	
					Dočasné 	Trvalé	Dočasné 	Trvalé	

 	 		 	 	 	 	 	 	

 	 		 	 	 	 	 	 	

Dočasné odnětí od					  do 					
Dočasné omezení od					  do					
* Nehodící se škrtněte
Podrobné zdůvodnění požadavku s uvedením údajů o uvažovaném použití pozemků určených 
k plnění funkcí lesa:

													

													

													

													

V					dne					

													
									Podpis žadatele, (razítko)

Přílohy podle vyhlášky č. 77/1996 Sb., o náležitostech žádosti o odnětí nebo omezení 
a podrobnostech o ochraně pozemků určených k plnění funkcí lesa:

Podklady k souhlasu o odnětí nebo o omezení pozemků určených k plnění funkcí lesa (dále jen "zábor") musí obsahovat:

a) Podrobné zdůvodnění požadavku s uvedením údajů o uvažovaném použití pozemků určených k plnění funkcí lesa.
b) údaje o celkovém rozsahu pozemků určených k plnění funkcí lesa, jejichž zábor se předpokládá, podle způsobu záboru - trvalé nebo dočasné odnětí, trvalé nebo dočasné omezení, u dočasných záborů jeho počátek a konec,
c) údaje o dotčených pozemcích určených k plnění funkcí lesa podle katastru nemovitostí (obec, katastrální území, parcelní číslo, druh, výměra pozemku, údaje o vlastníku a nájemci pozemku),
d) snímek katastrální mapy s grafickým znázorněním požadovaného záboru, popřípadě geometrický plán  (pokud se jedná o trvalé odnětí části pozemku)
e) údaje lesního hospodářského plánu nebo lesní hospodářské osnovy o lesních porostech na dotčených pozemcích, včetně jejich zařazení do hospodářských souborů a kategorií lesa,
f) komplexní výpočet náhrad škod na lesních porostech1),2) a předpoklad zvýšených provozních nákladů,
g) výpočet poplatku za odnětí,3)
h) u dočasného záboru návrh plánu rekultivace, pokud je nezbytný,
i) územní rozhodnutí nebo stanoviska dotčených orgánů státní správy4) v případě, že se územní rozhodnutí nevydává, popřípadě se slučuje územní a stavební řízení,5) 
j) vyjádření vlastníka a nájemce dotčených pozemků určených k plnění funkcí lesa,
k) vyjádření odborného lesního hospodáře nebo právnické či fyzické osoby pověřené touto funkcí.

1) Vyhláška Ministerstva zemědělství č. 81/1996 Sb., o způsobu výpočtu výše újmy nebo škody způsobené na produkčních funkcích lesa.
2) Vyhláška Ministerstva průmyslu a obchodu č. 193/1995 Sb., kterou se stanoví způsob a výše náhrad za omezení vlastnických práv na lesních pozemcích a lesních porostech u venkovních vedení elektřiny a u plynovodů.
3) § 17 zákona č. 289/1995 Sb., o lesích a o změně a doplnění některých zákonů (lesní zákon).
4) Např. § 4 odst. 2 a 3 zákona ČNR č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny.
5) § 9 vyhlášky Federálního ministerstva pro technický a investiční rozvoj č. 85/1976 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení 
a stavebním řádu, ve znění platných předpisů.